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        《新生儿脐带结扎时间》要点解读

        作者:china-obgyn.net来源:china-obgyn.net/ 浏览次数: 日期:2015年7月3日 08:39

        脐带结扎的最佳时机一直是一个有争议的话题。虽然产科医师及儿科医师关注的侧重点不同,但仍是大家共同关注的一个问题。产科医师更关注脐带结扎时间对产妇产时出血的风险影响等,儿科医师更关注其对新生儿Apgar评分、新生儿窒息的影响及远期预后。但是,包括美国在内,尽管许多关于新生儿脐带延迟结扎和及早脐带结扎的随机对照试验提示了脐带延迟结扎的好处,但脐带结扎的理想时机尚未建立。为了找到一个脐带结扎的最佳时机,2012年12月美国妇产科医师学会(ACOG),推出了一个最佳时机建议[1]2014年美国妇产科医师学会又再次提出实施延迟结扎脐带[2]。该建议从新生儿结局、孕母结局、早产儿和足月儿的相关研究等方面做了分析。

        在20世纪50年代中期之前,“早结扎”定义为出生后1min内脐带结扎,“晚结扎”定义为脐带结扎的时间在出生后5min以上。而现在,定义有了新的转变,2012年12月美国妇产科医师学会的建议中提到:延迟结扎脐带(delayed cord clamping,DCC),即在新生儿出生后至少30~60s后,或等待脐带搏动停止后再结扎脐带。

        1 延迟脐带结扎对新生儿的影响

        1.1 延迟脐带结扎可以增加新生儿的血容量

        研究显示,新生儿出生1min后由胎盘转移到新生儿的血液约80mL,3min后达到100mL。

        解读:目前,各个国家,甚至发达国家,主要还是沿用“早脐带结扎”(early or immediate cord clamping,ECC),即在新生儿出生后30s内结扎脐带。虽然这一做法并没有太多的循证医学证据支持,而是临床常用方式的延续,但仍普遍使用。主要有观点认为,可以减少新生儿红细胞增多症的发生和减少新生儿蓝光光疗,亦可以更积极地处理第三产程[3]。但ECC的最明显弊端是容易导致新生儿、尤其是早产儿的低血容量。而对于延迟脐带结扎,已有大量的研究证明,会增加新生儿的血容量。一项测量血容量的研究证实,通过延迟脐带结扎,增加了在24~32周早产儿中通过胎盘输血增加其血容量的可能性[4]。另一项研究对新生儿血容量和延迟结扎脐带的相关性做了分析,发现3/4的输血发生在出生后的第1分钟,延迟脐带结扎可平均给新生儿输血19mL/kg,相当于21%的新生儿血容量,且最后的血容量不受使用缩宫素影响[5]

        1.2 延迟脐带结扎可以减少新生儿输血量

        解读:在新生儿重症监护室,因早产儿先天储备不足或医源性原因,新生儿常常需要输血;在婴儿期,要经历生理性贫血期,更有甚者会因为贫血比较严重需要输血治疗。若能减少输血,亦能减少新生儿重症监护病房因输血导致的不良反应和潜在风险。目前,多项研究提示,脐带延迟结扎很大程度上减少了输血的风险[6-8]。在一项对妊娠33周以下的早产儿随访中发现,脐带延迟结扎减少了至少在出生6周以前的婴儿输血的发生率[8]。研究中将新生儿随机分为两组,即脐带早结扎组(ECC组)和延迟脐带结扎组(DCC组),随访至产后42d,ECC组有10例未输血,DCC组只有2例,并且ECC组和DCC组的新生儿在Apgar评分、入院时体温、蓝光照射人数和时间方面差异无统计学意义。

        1.3 延迟脐带结扎可以减少脑室内出血的发生

        解读:早产儿脑室内出血 (intraventricular hemorrhage,IVH) 指血液进入脑室。IVH已成为新生儿颅内出血的主要病理类型,胎龄越小,发病率越高,是早产儿常见疾病,其发病率高达55%,是导致早产儿死亡和伤残的重要原因[9]。预后根据出血部位、伴发疾病及脑损害程度而异,严重者常常伴发神经系统后遗症。

        现研究已证实,延迟脐带结扎可减少早产儿脑室内出血的风险[10-12]。有研究将72例早产儿随机分为两组,即立即脐带结扎组(ICC组)和延迟脐带结扎组(DCC组),平均孕周分别为28.2周和28.3周,两组新生儿坏死性小肠结肠炎和支气管发育不良的发生率差异无统计学意义。DCC组的23例新生儿中仅2例发生IVH,而ICC组的18例早产儿中有9例发生IVH(P<0.05)。

        DCC减少早产儿IVH风险的原因可能是DCC使新生儿获得额外的血容量,可以稳定脑血流及其自动调节机制,促进氧转运至受损组织,减少组织缺血性损害及免疫因子的释放,从而降低脑室内出血的发生[12]

        1.4 延迟脐带结扎可以减少因铁缺乏引起的贫血 通过脐带延迟结扎可使新生儿获得更多的血容量,那么,额外的血液也就意味着更多的铁。由于铁的缺乏会影响婴幼儿的生长发育,而在发展中国家铁的缺乏更为明显,所以延迟脐带结扎显得更加有意义。

        解读:在一项对11个研究(包括2989名母亲及新生儿)资料的分析中,DCC组较ECC组的新生儿血红蛋白水平显着增加,虽然这种效果没有持续至婴儿6个月龄时,但DCC组婴儿铁蛋白水平仍然较高[13]。与ECC组相比,DCC组婴儿2~3个月龄时铁蛋白水平高;3个月龄时铁蛋白低于50μg/L者较少;6个月龄时铁蛋白及储存铁水平较高[14]。Gupta等[15]将102名孕妇随机分为ECC组(43名)和DCC组(59名),DCC组婴儿3个月龄时上午平均铁蛋白和血红蛋白(118.4μg/L和99g/L)均明显高于ECC组(73μg/L和88g/L)。DCC能够增加储存铁的优点,是支持延迟脐带结扎的最重要的根据之一。

        1.5 延迟脐带结扎可以提供免疫因子和干细胞

        出生后持续较长时间的胎盘输血,即脐带延迟结扎,这些有益的血液富含免疫球蛋白和干细胞,提供了改进早产儿出生时器官功能障碍的修复能力以及重建出生时对早产儿造成的损害[16]

        解读:众所周知,早产儿的血液中含有较高水平的造血干细胞。造血干细胞可以根据需要定期迁移来修复受损组织。在一项研究中,将7周龄大鼠的一侧颈动脉进行结扎,造成大脑的局部缺血性损伤,并将大鼠随机分为两组,治疗组即在损伤24h内注射人脐血干细胞,另一组未行注射,结果发现治疗组拥有正常的行走能力且没有脑瘫出现,而未治疗组则有脑瘫发生[17]。而对于人类,干细胞是否可以阻止或修复缺血性脑损伤,还需要进一步的研究。延迟脐带结扎获得的额外的血液,可以提供更多的干细胞,建立充足的免疫补偿,可以减少晚期败血症的发生[18]

        1.6 其他延迟脐带结扎可以提高早产儿脑组织氧浓度

        解读:如上所述,延迟断脐可增加新生儿血容量及动脉压,这样可以加强氧向脑组织的转运,加强脑灌注,从而提高脑组织氧浓度。脑组织氧不足是早产儿脑损害发生发展的重要因素,增强供氧,减少缺血再灌注的损伤,可以减少早产儿脑损伤及新生儿缺血缺氧疾病的发生及多器官功能的损害[19]

        Baenziger等[20]将39例胎龄平均为30.4周的早产儿分为两组,实验组(延迟脐带结扎)和对照组,实验组将脐带结扎时间延长至出生后60~90s,同时将胎儿放置于低于胎盘至少15cm处,并测定脑血红蛋白浓度、脑血容量和脑组织氧饱和度,结果实验组脑组织氧饱和度在出生后4、24h均高于对照组。

        2 延迟脐带结扎对母体的影响

        延迟脐带结扎对产妇的影响尚未得到充分的研究,虽然最初的指导方针建议,早期结扎脐带可以降低产后出血的发生率,但是当前的证据表明,结扎脐带的时间不影响产妇的失血量[21]。2003年,国际助产士联合会和国际妇产科联合会建议,待脐血管没有搏动时再结扎脐带可以避免新生儿贫血的发生。但在某些特殊情况下(如前置胎盘或胎盘早剥的新生儿),要权衡延迟脐带结扎的益处和产妇的风险。来自墨西哥的随机对照试验同样证实,DCC组和ECC组产后出血量差异无统计学意义,积极处理第三产程与延迟脐带结扎并不矛盾,预防产后出血最重要的部分仍然是促进子宫收缩,预防子宫收缩乏力[22]

        3 挤压脐带

        解读:有学者提出挤压脐带( umbilical cord milking,UCM) 的方法,即在新生儿出生后30s 内,离脐带根部25cm 处钳夹和断脐;将新生儿置于辐射台上,脐带抬高,从断脐部位向新生儿方向以10cm/s速度捋脐带2~5 次,然后在离脐带根部2~3 cm 处断脐[23]。一项临床研究发现,将24~28周的早产儿分为挤压脐带组和立即结扎脐带组,发现挤压脐带组早产儿血红蛋白浓度、平均动脉血压、72h尿量均明显高于立即结扎脐带组,并且降低了输血发生率[24-25]。部分学者认为,挤压脐带可以避免由于延迟脐带结扎时间而延误了新生儿窒息复苏,同时通过胎盘输血而减少新生儿和婴儿贫血的发生。但关于挤压脐带的方式还需要更多的研究来发现其潜在的益处和风险。对于挤压脐带,仍没有足够的证据支持挤压脐带在早产儿中的应用。

        4 实施延迟脐带结扎的顾虑

        新生儿延迟脐带结扎的实施迟迟未能开展起来,或许与部分学者忧虑的所谓延迟脐带结扎的潜在风险有关。

        解读:首先,延迟脐带结扎是否会引起新生儿的黄疸增加?现在大部分地区,甚至美国,尽管没有充分的证据支持,立即脐带结扎仍然是标准的做法。虽然这种做法的起源尚不清楚,在20世纪60年代的医学文献指出,脐带延迟结扎较早脐带结扎更容易导致胆红素血症。2008年Cochrane系统评价中,显示在5项试验中(包括1762名新生儿),延迟脐带结扎组需要光疗的人数明显增加(RR 1.69,95%CI 1.08~2.63)[13]。针对早产儿延迟脐带结扎的利弊,已经有多个研究报道,Rabe等[26]的研究提示:脐带延迟结扎(15项研究,738例早产儿,孕周24~36周)的早产儿,较早脐带结扎者(7项研究,320例早产儿)会经历一个更高的胆红素峰浓度。另外,在3项研究(180例早产儿)中,因高胆红素血症而需要光疗的新生儿也明显增加。尽管实施新生儿延迟脐带结扎会引起新生儿高胆红素血症,并导致需要光疗的患儿增多,但不会引起新生儿任何重大的损害,不会导致新生儿进入NICU的人数增加,也不会增加新生儿的病死率,由此证明了延迟脐带结扎的安全性。

        其次,在特殊情况下延迟脐带结扎如何与新生儿窒息复苏进行配合?临床工作中,对于需要窒息复苏的新生儿,现在大部分的操作仍然是立即断脐,交由儿科医师处理。Katheria等[27]指出,若有新生儿需要窒息复苏,可将新生儿置于母亲两腿之间,在未断脐的情况下,予新生儿窒息复苏操作:如清理气道、正压人工通气等,在胎盘未剥离的情况下,实行延迟脐带结扎,新生儿仍能通过胎盘-胎儿循环获得额外的血液和氧气,还可减轻新生儿因缺氧导致的全身各个器官的功能损害和脑损伤。需要复苏的新生儿中,早产儿更多于足月儿,更需要额外的储存铁,更需要额外的氧气,故在新生儿窒息复苏中若能够实行延迟脐带结扎更能改善窒息复苏的新生儿的预后。但由于某些限制,且需要多科医务人员沟通配合来决定,具体的操作如何实施尚无相关指南。

        实施延迟脐带结扎最令人信服的理由就是,除可增加铁的储备外,还可改善早产儿神经系统发育的结局。在美国,仅2011年,就有56931例极低出生体重(<1500g)新生儿分娩 [28]。经头颅超声检查出的脑室内出血的新生儿高达30%。在3~4级IVH中,有25%~50%的极低出生体重儿存在认知、行为、注意等问题。而如前所述,延迟脐带结扎可以降低早产儿脑室内出血的发生,加强脑血流的灌注,增加脑组织氧浓度,对改进神经系统预后的结局有明显的意义,故延迟脐带结扎仍然是利大于弊的。

        综上所述,2014年ACOG再次提出全面实施脐带延迟结扎,抓住出生后的“黄金1分钟”,增加新生儿铁的储备、改善新生儿神经系统疾病预后。

        参考文献

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