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        腹腔镜外科学发展历程

        浏览次数: 日期:2015年7月3日 11:01

            腹腔镜外科的历史应追溯到本世纪的初期(1901年),俄罗斯圣彼得堡的一位妇产科医师Ott第一个将窥阴器通过腹前壁的小切口插入腹腔并利用额镜反射光观察腹腔内脏器,称这种检查为腹腔镜检查。同年德国的外科医师Kelling博士在德累斯顿(Dresden)用一根膀胱镜和两根套针插入狗的腹腔,并第一个用过滤空气建立气腹进行腹腔内镜的检查,并称这种检查为腹腔镜检查,他们俩人将内窥镜技术用于观察腹腔内脏器的探索,开辟了腹腔镜的历史。

            1910年瑞典斯德哥尔摩的Jacobaeus第一个将腹腔镜技术运用于临床,当时他报告了对17例病人施行这项技术的经验和观察结果,并首次命名为“腹腔镜术(1aparos-copy)”。他用一种套管针制造气腹,几年之后,他又报告在69位病人中作了115次检查,他是第一位描述肝脏的病理改变、转移癌、梅毒、结核性腹膜炎病变的科技工作者。

            1911年美国johns Hopkins医院的外科医师Bernhein描述了经腹壁切口把直肠镜插入腹腔(2例病人),用反射光做光源。然而,在外科界他并未发现任何同道者。

            1920年,芝加哥的放射科医师Ordorf报告了与放射科检查结合使用的腹腔镜技术。

            1924年美国堪萨斯的内科医师Stone用鼻咽镜插入狗的腹腔进行腹内脏器观察,是他推荐用一种橡皮胶垫圈帮助封闭穿刺套管针免得操作中漏气。同年,亚特兰大的Stciner首先使用“腹腔镜检查”这一术语,由于他未发现前人如Kelling和Jacobaeus的工作,他把这种检查描述为一种“全新”的诊断方法,实际上他的技术与Kelling和Jacobaeus已报告的经验基本相似。1925年美国芝加哥的Nadean和Kanpmeier发表了第一篇关于这种检查法的文献综述,同年英国的Short经过腹壁的小切口用膀肮镜观察了腹腔内脏器,德国的Korbsch推荐把这种检查方法扩展到其他腹内疾病,瑞士的Steiner称其为腹腔镜检查法。Zollikofer宣称用此检查法成功。Ferver复习了他的50例病人的经验,并第一个建议把原先使用的室内空气或氧气改为二氧化碳气体造成气腹,因为二氧化碳具有不助燃,经腹膜吸收后容易从肺部排出,以及二氧化碳一旦进入血管形成气体栓塞,在治疗方面也比空气或氧气形成的气体栓塞容易等优点。

            1918年Goetze最早介绍用于造气腹的“自动”穿刺针,然而,1938年匈牙利的外科医师Veress介绍的一种注气针一直延用至今,此针头端为一个带有弹簧的钝极,里面有一个锋利的穿刺针,当它穿透腹壁,阻力消失时,钝极的外鞘自动弹出,穿刺针退回鞘内,以保证进人腹腔后避免损伤腹内脏器,此针也可以安全地做成气胸来治疗肺结核

            腹腔镜术的发明和应用有赖于仪器和器械本身的发明和不断改进,1901年Kelling是用膀胱镜观察腹腔,而光源则是1879年Nitze设计、安装在膀胱镜头的热光源。1928年出现了斜面为45。的腹腔镜,直到1952年Fouresfie等发明了冷光源,才得以避免了术中腹内脏器的热灼伤问题。1956年Frangenheim使用玻璃纤维作为腹腔镜的光传导体,使得光损失更少,图像更清晰,本世纪60年代,随着腹腔镜技术在妇科领域中适应证的拓展,带来了手术器械的发明和改进,1964年德国妇产医师Kurt Semm教授根据腹腔镜手术的需要发明了自动气腹机(CO2—PNEU)和内镜热凝装置,使得腹腔镜外科的适应证日益扩大,为腹腔镜外科的发展奠定了坚实的基础。

            真正诊断性腹腔镜检查术的发明者是德国的胃肠病学家Kalk博土,他发明了一种直斜视135。的透镜系统,以便能更清晰地观察内脏器官病变,大大提高了病例诊断的准确性,他被誉为德国诊断肝脏和胆囊疾病的腹腔镜检查术的奠基人,他于1929年率先提倡在腹腔镜检查中运用双套管穿刺针技术,于1951年报告了他的2000多例检查经验,其中无一例死亡,诊断的准确率很高。1936年妇产医师Hope以腹腔镜技术诊断宫外孕。1937年美国医师Ruddock报告了500例腹腔镜检查无一例死亡的成功体会,并提出了某些疾病的诊断标准。同年美国外科医师Anderson提出用凝固方法进行腹腔镜消毒。

        至此,腹腔镜技术已逐渐成为诊断官外孕、腹腔和盆腔疾病,如原因不明的发热、腹痛、腹水、腹部包块以及肝病的新的、直视的诊断技术。尤其在妇产科方面得到不断发展,成为诊断妇科疾病的一种重要手段,1972年美国妇科腹腔镜医师协会计划在几年中要完成近500000例的腹腔镜检查,说明这种检查法已被妇科医师广泛接受和使用,洛杉矶的Cedars-Sinai医学中心近1/3的妇科手术使用了用于诊断或治疗的腹腔镜技术。然而,作为诊断性手段,腹腔镜检查在腹部外科却遭到冷落,其主要原因是:剖腹探查术对腹内器官的检查更为直观和全面,且并发症和死亡率并不高。再者,剖腹探查发现病变后,可同时施行手术治疗。因此,一般外科医师不愿使用腹腔镜技术和内窥镜检查,也不把它们包括在外科教学课程计划之中。美国外科界学者认为这是一个漏洞,于是要求通过外科培训应通晓包括腹腔镜在内的各种内窥镜技术,Berci和Gaisford通过普通外科肝胆疾病病人的实践,在证明腹腔镜的治疗潜力方面做了有益的工作。Cuschieri自1975年开始在英国宣传腹腔镜的价值。遗憾的是当时没有多少外科医师领悟到使用这种既便宜又安全的诊断方法的意义,它与耗资很多的放射引导下取活检术相比具有经济、精确的优点。再者,用腹腔镜直视下活检还具有直视下电凝取活体组织部位止血的作用。腹腔镜检查对外科医师而言还有以下优点:该法可提供精确的活体组织标本,从而可在病理上对恶性病变的分期更为可靠,腹腔镜可以用在钝性腹部外伤和老弱病人诊断不清的急腹症的诊断。但是,腹腔镜技术当时在外科领域一直进展缓慢。近10年来,非损伤性诊断方法如超声显像、CT、磁共振技术等的产生和发展,为临床提供了更准确的诊断,使诊断性腹腔镜检查技术逐渐失去光彩,但却换来了腹腔镜技术在治疗和外科手术方面的突破,带来了腹腔镜外科的新的飞跃。

            第一位以腹腔镜施行外科手术的是普通外科医师Fervers。他于1933年首先报告了腹腔镜下肠粘连松解术。当时他以氧气造成气腹,以电切技术松解粘连,他生动地描述到:由于氧的助燃性,当他接通电流发生腹内爆炸时看到了闪光并听到了爆炸声。当时的情景使他们极度恐慌,也正是经历这次失败使他提出了一直延用至今的以不助燃的二氧化碳气来造成气腹的建议。然而,这个爆炸的负面影响竟使外科医师们放弃了腹腔镜手术的研究几乎近50年!尽管遭到强烈的抵制和排斥,1936年瑞士的妇科医师Bosch依据德国的Werner医师于1934年以高频电凝用于剖腹输卵管绝育术的经验,进行了经腹腔镜输卵管电凝绝育术的尝试。1941年美国的Power和Bames也分别报告了他们类似的研究,1961年妇科医师Palmer和Lmendioff系统地报告了他们作为绝育手术方法成功地施行腹腔镜输卵管凝结术的经验,并为世界所公认。从此,作为治疗手段,腹腔镜技术在妇科领域同用于盆腔疾患的诊断一样,逐渐推广,形成诊断和治疗并举的局面。70年代初,C02-PNEU人工气腹装置被介绍到美国,极大地推动了腹腔镜技术在美国的应用,1972年成立了美国妇科腹腔镜协会(AAGL),在短短的几年内参加成员达4000余名,完成腹腔镜绝育术几百万例,占腹腔镜技术临床应用总数的95%,尽管手术数量多,但范围窄,基本上限于腹腔镜输卵管绝育术。

            1980年9月12日德国妇产科医师Kurt Semm教授在德国基尔(Kiel)首次成功地用腹腔镜技术施行了阑尾切除术,将腹腔镜技术率先引入外科手术治疗领域,从而开辟了腹腔镜外科的新纪元。

            从1985年始,人们即着手用腹腔镜切除胆囊的动物试验和临床研究,如1985年美国明尼苏达州的Schultz应用二氧化碳激光在狗身上作腹腔镜胆囊切除术的试验,但未获成功。同年美国纽约的Leahy医师也进行了这方面的动物试验,但他们两位都于1988年将腹腔镜胆囊切除术成功地应用于临床。苏格兰的Cuschieri于1986年始作腹腔镜胆囊切除术的动物试验,1988年首届世界外科内镜代表会议上他报告了l例实验动物用腹腔镜行胆囊切除术获得成功,于1989年2月应用于临床。1988年德国的Semm法国波尔多的Perissat也进行着腹腔镜胆囊切除术(1aparoscopic cholecystectomy,LC)。

            1987年3月,法国的外科医师Philipe Mouret在里昂(Lyon)为一女病人施行腹腔疾病的一种重要手段,1972年美国妇科腹腔镜医师协会计划在几年中要完成近500000例的腹腔镜检查,说明这种检查法已被妇科医师广泛接受和使用,洛杉矾的Cedals-Sinai医学中心近1/3的妇科手术使用了用于诊断或治疗的腹腔镜技术。然而,作为诊断性手段,腹腔镜检查在腹部外科却遭到冷落,其主要原因是:剖腹探查术对腹内器官的检查更为直观和全面,且并发症和死亡率并不高。再者,剖腹探查发现病变后,可同时施行手术治疗。因此,一般外科医师不愿使用腹腔镜技术和内窥镜检查,也不把它们包括在外科教学课程计划之中。美国的外科界学者认为这是一个漏洞,于是要求通过外科培训应通晓包括腹腔镜在内的各种内窥镜技术,Berci和Gaisford镜妇科手术时也同时成功地完成了世界上第一例临床腹腔镜胆囊切除术,但未报告。1985年5月,巴黎的Dubois在开展猪的腹腔镜胆囊切除术实验的基础上也应用于临床,其结果在法国首先发表论文,介绍了36例手术体会,并在1989年4月美国消化内镜医师协会的年会上放映了手术录像,一举轰动了世界,它首先震动了美国的外科学界,在美国兴起了腹腔镜胆囊切除的热潮。由于该技术开辟了现代高科技与传统外科技术结合的途径,在不违背现行外科原则的前提下,能以最小的创伤,达到传统外科手术的目的,且具有疗效可靠、康复迅速和住院时间短等优点,从而得到了外科学界空前的赞同和热烈的支持,从而使腹腔镜胆囊切除术从动物试验、临床探索阶段进入到临床发展阶段,在这一阶段中代表人物有美国的Phillips、Berci、Reddick、Olson、Sackier、Carroll等,在英国有Cuschieri、Nathanson,德国有Troidl,比利时有Gigot。

            1988年美国的Mckernan又率先将激光成功地引入腹腔镜胆囊切除术,随后Red—dick和Olson以及Berci等人分别在纳斯维尔(Nashville)和洛杉矾(Los Angeles)相继开展这一工作,1990年10、11月分别在美国、荷兰召开了专题研讨会,制定了LC医师培训与资格审查条例,从而使之从一开始就步入科学发展的轨道,使腹腔镜胆囊切除术得到了进一步完善和发展。

            进人90年代,腹腔镜胆囊切除术除了在欧美开展之外,在亚洲国家迅速开展起来,1990年5月日本东京大学山川达朗等人首次采用这一技术获得成功,1990年6月香港中文大学威尔士亲王医院开展了这一手术,1991年1月广州医学院第一附属医院邀请香港威尔士亲王医院外科医师钟尚志(Sydney Chung)表演腹腔镜胆囊切除手术,拉开了在中国大陆开展这一高新技术的序幕。在国内最先报告电视腹腔镜胆囊切除术是云南曲靖地区医院的外科医师苟祖武,1991年下半年该项技术相继在北京、昆明、上海、成都等地开展并迅速传播到全国。我院是1993年开展此项技术的,我们有专门的医师、护士从事这项工作,因此,几年来用电视腹腔镜行胆囊切除术,无一例死亡,无一例术中术后并发症,全部治愈出院,占同期胆囊切除术的95%以上。我们曾用电视腹腔镜为一胆囊结石病人行胆囊切除术,从胆囊内取出结石722块,闻名全国。目前,北京、天津、武汉、成都、内蒙古、新疆等全国各地胆石症病人纷纷前来我院诊治,要求行电

        视腹腔镜手术,出现了“如果你不开展这项技术,你将失去胆囊结石病人的局面”。

            1882年,Langenbuch首次完成开腹胆囊切除术,此后100余年,它一直是治疗胆囊结石的标准术式。近几年它受到了腹腔镜胆囊切除术强有力的挑战,预料未来95%以上的胆囊切除术将由它取代,充分显示了腹腔镜胆囊切除术的强大生命力,同时这一创伤小、病人痛苦少、胃肠功能恢复快的“钥匙孔外科”已不仅局限于胆囊切除,而且逐渐扩展到胆总管切开取石、胃穿孔缝合修补、胃高选迷走神经切断、阑尾切除、左或右半结肠切除等,以及一些妇科疾病的手术治疗、泌尿科的精索静脉曲张结扎、盆腔淋巴结清扫、肾切除等手术,还应用于腹内恶性肿瘤的诊断与分期,以取代一些不必要的开腹探查手术和腹部钝性挫伤的诊断与治疗,胸腔镜的发展使内镜外科领域更加扩大,通过胸腔镜可以作肺段和肺叶切除、心包切除、气胸的诊断与治疗、胸水的诊断和治疗以及脓胸的引流等,此外还可以通过胸腔用纵隔镜作纵隔手术,如胸腺切除、食管癌分离、纵隔肿瘤取活检等。1992年2月,新加坡外科医师Peter Goh成功地施行了首例II式胃大部切除术,北京区科大学第三医院王秋生等于1993年在探索腹腔镜胆肠吻合内引流术的研究中,自行设计了一套非气腹装置,并于1994年应用于临床,实施了非气腹腹腔镜胆囊切除、疝修补以及腹腔镜辅助的结直肠手术、胃大部分切除术,尽管这些手术的远期疗效尚待观察,但是手术本身的成功却充分显示了腹腔镜外科强大的生命力。目前腹腔镜外科正朝着三个方向发展:替代部分原需开腹的切除术、造瘦术;腔内与腔外技术相结合、诊治兼施;引进其他先进技术,如内镜超声等朝综合、立体化方向发展。针对腹腔镜外科目前存在的局限性,Cuschier提出了6点改进措施:①完善导光系统。②应用立体电视。③进一步完善改进设备与器械。④引入内镜超声探头,弥补不

        能用于直接触模的缺憾。⑤应用吻合器技术。⑥发展手提式可调谐固体二极管激光。腹腔镜外科是近几年兴起的腹部外科技术,它与经典的开放腹部外科手术相比,只不过是—个初生的婴儿,然而,它代表着最小创伤外科的发展趋势,它具有光辉的前景。事实上,腹腔镜外科将引起或正在引起现代外科手术学领域里一场深刻的革命,带来一个新的时代,其影响是深远的。正像张圣道教授在中华医学会外科学会第七届全国胆道外科学术会议上(1997)报告的那样。展望21世纪的早期,采用电视腹腔镜的技术,可使胆石病病人的住院天数进一步减少,大多数胆石病手术病人手术后数天内即可出院。少数医疗单位将开展门诊治疗。以往认为胆囊炎在急性发作后常需延迟4~ 6周可行手术,这种概念在很大程度上已被改变。同样,LC代替OC的日子也将在21世纪实现。OC的地位将限制在LC失败中转手术的病例,作者完全同意这种观点。

            腹腔镜外科已不再局限在胆道外科学的范畴,它不仅对几乎所有的腹腔内器官都可以应用,而且,近年来已扩展到胸心外科、泌尿外科、骨外科、妇产科等学科领域里。

        所属类别: 专题

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